NEWSLETTER:  Lifestyle und Bluthochdruck

Kausal in das metabolische Syndrom eingreifen

Epidemiologische Studien haben es an den Tag gebracht: Trotz effektiver Blutdrucksenkung ist die kardiale Mortalität von Hypertonikern nicht annähernd in dem erhofften Umfang zurückgegangen. Eine wesentliche Ursache für dieses sog. Koronarparadox ist die mangelnde Berücksichtigung des grundlegenden Zusammenhangs zwischen chronisch gesteigertem Sympathikotonus und Insulinresistenz - wie er nach neueren Forschungsergebnissen bei den typischen übergewichtigen Hypertonikern mit metabolischen Begleitrisikofaktoren oder Folgekrankheiten vorliegt. Bloße „Blutdruckkosmetik“ mit metabolisch ungeeigneten Antihypertensiva kann die Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen oder Typ II-Diabetes sogar begünstigen.

Übergewicht ist ein typischer Lifestyle-Faktor unserer Zeit. Bereits jeder zweite Deutsche ist übergewichtig (BMI[1] 25-30), jeder fünfte Fünfzigjährige sogar adipös (BMI > 30). Die entscheidende Bedeutung des Übergewichts für die Entstehung eines „Übergewichtshochdrucks“ im Rahmen des metabolischen Syndroms wird jedoch bis heute nicht ausreichend beachtet, so Prof. Dr. Heinz Rupp, Marburg, auf einem Ärztesymposium im Rahmen des 47. Kongresses für ärztliche Fortbildung in Berlin.

Übergewicht und die damit verbundene überkalorische Ernährung sind, entgegen populären Überzeugungen, mit einem gesteigerten, nicht mit einem verminderten Stoffwechsel verbunden. Wie tierexperimentelle und klinische Studien gezeigt haben, besteht eine enge Korrelation zwischen Übergewicht und einer gesteigerten Aktivität des Sympathikus, vermittelt über Insulineinflüsse im Hypothalamus.

Bei vielen genetisch prädisponierten Personen kommt es bei (wachsendem) Übergewicht und chronisch überstimulierten Sympathikus schon in relativ jungen Jahren zu einem meist wenig beachteten hyperkinetischen Bluthochdruck. Erst nach 10 bis 20 beschwerdefreien Jahren liegen schließlich die typischen strukturellen Gefäßveränderungen vor (Mediahypertrophie, down-Regulierung von peripheren b-Rezeptoren, Überwiegen von a₁-Rezeptoren), die für den etablierten Bluthochdruck im Rahmen des metabolischen Syndroms konstitutiv sind.

 Der chronisch überstimulierte Sympathikus muß gesenkt werden

Die ideale therapeutische Intervention in diesen Pathomechanismus ist das Fasten. Bei unterkalorischer Ernährung werden zentralnervösen Sympathikusefferenzen sofort auf ein niedriges Niveau zurückgefahren und es wird das in der Evolution typische Muster von intermittierenden Steigerungen und Senkungen des Sympathikotonus wiederhergestellt. Gerade bei adipösen Hochrisikopatienten ist eine radikale Umstellung des Lebensstiles jedoch nur noch schwer möglich. Die Prävention des metabolischen Syndroms muß deshalb frühzeitig bei jungen, (noch) schlanken Menschen ansetzen. Auch wenn Übergewicht im Bereich von BMI 25-30 noch immer von manchen Medien als gesundheitlich harmlos bewertet wird,  - hier beschleunigt sich bereits unbemerkt der deletäre Prozeß eines chronifiziert übersteigerten Sympathikotonus mit oft tödlichen Endorganschäden.

Auch die medikamentöse Therapie sollte im Idealfall übersteigerte Sympathikusefferenzen bereits im Hypothalamus dämpfen und damit den Effekt einer unterkalorischen Ernährung imitieren. Seit wenigen Jahren steht hierfür mit Moxonidin eine geeignete Substanz zur Verfügung, die hochselektiv an Imidazolin-Rezeptoren der rostralen ventrolateralen Medulla angreift und wirkungsvoll den Blutdruck über eine Dämpfung des Sympathikotonus senkt. Die Anwendung dieses ausgezeichnet verträglichen Antihypertensivums wird dabei nicht durch das ungünstige Nebenwirkungsprofil älterer Antisympathikotonika wie Clonidin eingeschränkt (z.B. kein Rebound-Effekt bei Compliancefehlern). Für übergewichtigen Hypertonikern im Rahmen des metabolischen Syndroms könne man, so Prof. Rupp, bei der zentralen Dämpfung von Sympathikusefferenzen mit Moxonidin durchaus von einer kausalen Therapie sprechen.

Insulinresistenz - der Verstärker des metabolischen Syndroms

Dr. Roland Vetter, Berlin, stellte einen weiteren gemeinsamen Faktor des metabolischen Syndroms vor: die Insulinresistenz. Bei dieser verminderten insulinstimulierten Glukoseaufnahme handelt es sich um den entscheidenden Verstärkungsmechanismus des initial durch überkalorische Ernährung chronisch erhöhten Sympathikotonus.

Der hyperaktive Sympathikus verschlechtert die Glukoseaufnahme gleich auf mehreren Wegen. So beeinträchtigen vermehrt ausgeschüttete Katecholamine bereits auf der Zellebene die insulinabhängige Translokation von Glukosetransportern auf die Oberflächenmembran; eine funktionale Insulinresistenz entsteht gleichzeitig durch die vasokonstriktive Wirkung von Katecholaminen und die dadurch verschlechterte Organperfusion. Zusätzlich steigern erhöhte Plasmakatecholaminspiegel auch die Lipolyse (Triglyzeridzerfall); die dadurch vermehrt angebotenen Fettsäuren werden von der Herz- und Skelettmuskulatur als Alternative zu Glukose verstoffwechselt und damit die Glukoseutilisation weiter vermindert.

Diese sympathikusinduzierte Insulinresistenz kann, ohne auffällige Blutzuckerwerte zu zeigen, über Jahrzehnte durch eine kompensatorische Hyperinsulinämie ausgeglichen werden. Der chronisch erhöhte Insulinspiegel bleibt jedoch nicht überall folgenlos. So kommt es zu einer Störung des Lipidstoffwechsels mit einer vermehrten Synthese von Triglyzeriden sowie einem verringerten Anteil an HDL-Cholesterin. Langfristig wächst aber auch der Anteil an weißen, d.h. insulinresistentern, Fasern in der Skelettmuskulatur; nicht zuletzt verbunden mit einer Rarifizierung von Kapillargefäßen, die ebenfalls zu einer schlechteren Durchblutung und damit verschlechterten Glukoseaufnahme führt. Die anfängliche Insulinresistenz verschärft sich somit im Laufe der Zeit ständig weiter.

Daneben hat Insulin auch eine deutliche anabole Wirkung. Als Wachstumsfaktor trägt das vermehrt ausgeschüttete Insulin auch zu Linksherz- und Mediahypertrophie bei, besonders unerwünschten Erscheinungen des metabolischen Syndroms.

Letztendlich fatal für die Koppelung zwischen chronisch gesteigertem Sympathikotonus und chronischer Hyperinsulinämie ist jedoch die sympathikusaktivierende Wirkung von Insulin selbst. Über Insulinrezeptoren im ventromedialen Hypothalamus übt Insulin eine eigene sympathikoexzitatorische Wirkung aus, die damit im Sinne eines Circulus vitiosus den grundlegenden Pathomechanismus des metabolischen Syndroms ständig weiter unterhält.

Mit dem Antisympathikotonikum Moxonidin läßt sich auch dieser deletäre Mechanismus unterbrechen, belegte Dr. Vetter anhand von Rattenmodellen und ersten klinischen Studien. Unter Moxonidin stieg die periphere Glukoseaufnahme erheblich an, während die Plasmainsulinspiegel deutlich abnahmen. Die weitere Entwicklung von der ständig steigenden Hyperinsulinämie bis zur Erschöpfung der Insulinsekretion, dem manifesten Typ II-Diabetes, konnte damit wirksam gestoppt werden.

Das Koronar-Paradox an der Wurzel angehen

Hypertonie darf heute nicht mehr isoliert und symptomorientiert behandelt werden, betonte Dr. Stephan Jacob, Tübingen. Spätestens seit dem Bekanntwerden des sog. Koronar-Paradoxes, dem unerwartet geringen Rückgang koronarer Ereignisse trotz wirksamer Blutdrucksenkung, müssen Begleitrisikofaktoren noch stärker in der Therapie beachtet werden. Kardiovaskuläre Risiken, wie sie beim metabolischen Syndrom gehäuft vorliegen, addieren sich nicht nur, sondern potenzieren sich.

Seit der Entwicklung der Glucose-Clamp-Technik ist die Insulinresistenz als gemeinsamer Risikofaktor bei Herz-Kreislauf-Patienten auch in das besondere Blickfeld der Kliniker geraten. Ein kompensatorisch erhöhte Insulinspiegel findet sich sowohl bei Hypertonikern als auch bei Patienten mit leichter Dyslipidämie. Entsprechend finden sich bei der Erstdiagnose eines Typ II-Diabetes meist schon erhebliche atherosklerotische Schäden infolge einer langjährigen Hyperinsulinämie.

Die kardiovaskuläre „Uhr“ beginnt dabei früh zu „ticken“. Der zunächst mit keinerlei Beschwerden verbundene „stille Killer“ Insulinresistenz konnte bereits bei jungen, schlanken Nachkommen von Hypertonikern und Herzinfarktpatienten nachgewiesen werden. Die große Bedeutung der genetischen Prädisposition zeigt sich auch darin, daß (noch) normotensive Nachkommen von Hypertonikern zusätzlich zu einem erhöhten Insulinspiegel unter mentalem Streß auch bereits eine deutlichere Aktivierung des Sympathikus sowie einen signifikanten Blutdruckanstieg aufwiesen.

Für die Behandlung der Hypertonie ist deshalb die Erfassung aller Risikofaktoren und Folgeschäden im Rahmen des metabolischen Syndroms erforderlich. Neben einem Glukosetoleranztest ist besonders eine genaue Familienanamnese von Bedeutung (Bluthochdruck, Herzinfarkt, sog. Alterszucker). Nichtmedikamentöse Maßnahmen wie Gewichtsreduktion, Ausdauertraining oder Nichtrauchen müssen in der Praxis meist medikamentös ersetzt oder unterstützt werden. Antihypertensiva, die die Insulinresistenz verstärken wie einige Betablocker oder Thiazid-Diureta, sind für diese Patienten völlig ungeeignet. Dagegen muß einer Substanz wie Moxonidin, die genau in den Pathomechanismus von gesteigertem Sympathikotonus und Insulinresistenz eingreift, vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt werden.

 Streß verschärft das metabolische Syndrom

Auch psychosozialen Faktoren kommt im Rahmen des metabolischen Syndroms ein nicht zu unterschätzender Stellenwert zu, erläuterte Dr. Richard Peter vom Sozialmedizinischen Institut in Düsseldorf. So konnte in sozialepidemiologischen Studien belegt werden, daß mit sinkendem sozialen Status die am metabolischen Syndrom beteiligten Faktoren Hypertonie, Dyslipidämie und Störungen des Gerinnungssystems deutlich häufiger auftreten. Gleichzeitig nahmen auch verhaltensbezogene Risikofaktoren wie Zigarettenkonsum, Bewegungsmangel und Fehlernährung in den unteren Berufsgruppen zu, nicht zuletzt als Kompensation für erfahrene Belastungen.

In eigenen Studien zum Modell beruflicher Gratifikationskrisen, d.h. hohe Verausgabungen bei niedrigen Belohnungen im Berufsleben, unter besonderer Berücksichtigung von Arbeitsplatzsicherheit und Aufstiegschancen, konnte eindeutig der Zusammenhang zwischen aktivem Distreß und typischen mit dem metabolischen Syndrom verbundenen Risikofaktoren belegt werden: erhöhter systolischer Blutdruck, gesteigertes LDL-Cholesterin und nicht zuletzt auch das Risiko eines nachfolgenden Herzinfarktes. Es bleibt zu hoffen, so Dr. Peter, daß in gezielten Präventionsprogrammen durch die verstärkte Berücksichtigung von Arbeit, Streß und Gesundheit vermehrt Impulse zur Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz ausgehen.

Zusammenfassung:

Typische moderne Lifestyle-Faktoren wie überkalorische Ernährung und Bewegungsmangel, oft verbunden mit psychosozialem Streß, stimulieren chronisch erhöhte Sympathikusefferenzen, die durch eine reaktive Insulinresistenz verstärkt werden. Durch eine kompensatorische Hyperinsulinämie werden im Laufe von 10 - 20 Jahren zahlreiche deletären Prozesse des metabolischen Syndroms unterhalten: Störungen des Glukose- und Lipidstoffwechsels, Hypertonie, Atherosklerose, koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz oder Typ II-Diabetes. Mit einem zentral angreifenden Antisympathikotonikum der neuen Generation, dem hochselektiven und deshalb ausgezeichnet verträglichen Imidazolin₁-Rezeptor-Agonisten Moxonidin, läßt sich diese Entwicklung kausal an seinem zentralnervösen Ursprung aufhalten.